來源：國家醫(yī)保局

來源：國家醫(yī)保局

6月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布消息，河南省鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院涉嫌欺詐騙保。國家飛行檢查組發(fā)現(xiàn)，鄭州管城豫豐醫(yī)院有重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費(fèi)用102.3萬元。周口市商水慶康醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過度診療，以及無現(xiàn)金流水賬、無銀行對賬記錄等財(cái)務(wù)管理混亂問題，涉及醫(yī)藥費(fèi)用76.8萬元。

5月11日，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查首場啟動(dòng)會(huì)在河南省鄭州市召開。5月11日-23日，根據(jù)可疑線索，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了上述案例。

飛行檢查是指由醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開展“不打招呼、直奔現(xiàn)場”的監(jiān)督檢查，被譽(yù)為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。自2019年飛行檢查機(jī)制建立以來，已追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元。

今年，飛行檢查首次開展“回頭看”，從往年飛行檢查過的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行再檢查。國家醫(yī)保局發(fā)布政策解讀指出：“這一措施的主要考慮是，避免已經(jīng)查過的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會(huì)再查，在規(guī)范使用醫(yī)保基金方面產(chǎn)生懈怠思想，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動(dòng)意識(shí)和自覺行動(dòng)。”

此外，此次飛行檢查將實(shí)現(xiàn)全國省份全覆蓋，并進(jìn)一步擴(kuò)大抽查城市范圍。每個(gè)省份抽查城市數(shù)由以往每年每省份1個(gè)增加為兩個(gè)，省會(huì)城市必查。同時(shí)，將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括一些知名三甲醫(yī)院。2022年3月，國家醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、國家市場監(jiān)督管理總局，對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，2017年1月-2020年9月，該醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付2334萬余元。

為避免“熟人社會(huì)”監(jiān)管難題，飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，此外，檢查隊(duì)伍一般由組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門從被檢地區(qū)以外的地區(qū)抽調(diào)人員組建。

“利劍”守護(hù)醫(yī)保基金效果顯著。目前，國家醫(yī)保局和各省級醫(yī)保部門都建立起較為完善的飛行檢查工作機(jī)制，累計(jì)抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超5000家，追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，有力打擊了欺詐騙保行為，取得糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要對象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，“兩定”機(jī)構(gòu)的數(shù)量非常龐大。“我們要監(jiān)管的‘兩定’機(jī)構(gòu)超過95萬家。目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。”在此前國務(wù)院新聞辦公室舉辦的例行政策吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝說。

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的推進(jìn)，監(jiān)管難度隨之提高。“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)‘明目張膽’的騙保行為有所遏制，但是‘跑冒滴漏’現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。”顏清輝說。

為了進(jìn)一步加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，2022年，國家醫(yī)保局開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，深度挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，積極構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開展線索核查。今年，國家醫(yī)保局對大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，直接指定開展飛行檢查。鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題正是通過大數(shù)據(jù)模型發(fā)現(xiàn)的可疑線索。

值得注意的是，在國家醫(yī)保局深入開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的同時(shí)，我國醫(yī)療領(lǐng)域的反腐力度不斷加大。2023年7月，國家衛(wèi)生健康委會(huì)同國家醫(yī)保局等9部門，聯(lián)合召開視頻會(huì)議，部署開展為期1年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。據(jù)廣東省紀(jì)委監(jiān)委4月26日消息，廣東省衛(wèi)生健康委原黨組書記、主任段宇飛涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，正接受廣東省紀(jì)委監(jiān)委紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查。醫(yī)療反腐以來，廣東省衛(wèi)健系統(tǒng)連續(xù)三任一把手被查。今年還有安徽省合肥市政協(xié)副主席、合肥市第一人民醫(yī)院原院長戴夫，黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院(省中醫(yī)醫(yī)院)黨委書記、院長陳宏等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)先后被查。

今年5月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合教育廳、工信部、公安廳等13部門聯(lián)合印發(fā)《2024年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》，明確聚焦“名院”“名醫(yī)”等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“關(guān)鍵少數(shù)”和關(guān)鍵崗位人員管理，重點(diǎn)懲治本人或指使親友，利用經(jīng)商辦企業(yè)“靠醫(yī)吃醫(yī)”、收受供應(yīng)商回扣等問題;以“站臺(tái)式講課”“餐桌式會(huì)議”等為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“風(fēng)腐一體”治理，深入整治接受醫(yī)藥企業(yè)變相利益輸送的行為，對于違法行為依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

醫(yī)療反腐工作也被劃入了醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中。6月3日，國務(wù)院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》要求，扎實(shí)做好全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作，深化體制機(jī)制改革，加強(qiáng)廉政建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)全鏈條全要素全覆蓋治理。開展高費(fèi)用和異常費(fèi)用病例核查工作。探索運(yùn)用穿透式監(jiān)管，改進(jìn)監(jiān)管效果。研究出臺(tái)醫(yī)藥企業(yè)防范商業(yè)賄賂合規(guī)指引。完善醫(yī)?；痫w行檢查工作機(jī)制，建立“回頭看”機(jī)制。制定促進(jìn)和規(guī)范民營醫(yī)院發(fā)展的政策。

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