今天（27日），國家醫(yī)保局召開《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》新聞發(fā)布會，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構向相關人員延伸。
定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”，從而實現動態(tài)精細化管理。
國家醫(yī)保局有關負責人介紹，根據定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構簽訂服務協議，在這家定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：
第一類是醫(yī)院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫(yī)療類、護理類、技術類的相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。
第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。
相關人員自然年度內記分達12分
將終止醫(yī)保支付資格
在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：
相對較輕的記1~3分，重一點的記4~6分，更嚴重的記7~9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10~12分。
一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。
一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
記分處理和相應措施全國聯網聯動
加上三醫(yī)聯動 形成監(jiān)管合力
一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區(qū)域聯動。
國家醫(yī)保局有關負責人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯動和協同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監(jiān)管合力。
“一人一檔”全面記錄遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)情況
醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。
每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。
每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。
今年1至8月份
共追回醫(yī)保資金136.6億元
發(fā)布會上，國家醫(yī)保局有關負責人還介紹，今年以來，國家飛檢檢查定點醫(yī)藥機構500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據大數據模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構就達到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保機構111家。今年1至8月份，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。
近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。
通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現象。
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